文章来源：

中国防痨杂志，2023，45(2)：215-217

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20220396

作者：薛芹1，吴登助2，罗建冬2，胡家杰3，王玲华4，李珍2，宋丽君2，章琳2

作者单位：

1浙江大学医学院附属杭州市胸科医院脑病中心神经外科，杭州 310003

2浙江大学医学院附属杭州市胸科医院结核重症监护室，杭州 310003

3浙江大学医学院附属邵逸夫医院内镜中心，杭州 310000

4浙江大学医学院附属杭州市胸科医院院感科，杭州 310003

通信作者：吴登助，Email：[email protected]

基金资助：

浙江省中医药科技计划项目(2022ZB268) 浙江省中医药科技计划项目(2020ZB185) 杭州市医药卫生科技项目(2018A14) 杭州市红十字会医院青年基金项目(HHQN2022006) 杭州市卫生计划委员会项目(0020190446)    

关键词： 分枝杆菌，非典型性；疥疮；病例报告

疥疮是一种由人型疥螨引起的具有很强传染性的接触性皮肤传染病，极易在人群聚集处如学校、医院、养老院等地点大规模暴发流行，也易在免疫力低下的人群中发生。非结核分枝杆菌(NTM)是一种条件致病菌，广泛存在于自然界中，可侵犯人体各组织器官。近年来，NTM病呈上升趋势，其耐药率高，致病种类多，临床表现与结核病相似，易误诊误治。目前在NTM患者中发生疥疮感染罕有报道。笔者报告浙江大学医学院附属杭州市胸科医院结核重症监护室2020年10月诊治的NTM肺病患者疥疮感染1例。

临床资料

患者，男性，64岁。因“呼吸无力伴气急5年余”入院。患者7年前(2015年10月)在外院住院期间出现呼吸无力，伴血氧饱和度下降。诊断为“多系统萎缩、呼吸衰竭”。给予气管切开，呼吸机辅助通气。痰涂片2次“抗酸杆菌阳性(+++)”。在2016年3月10日转入浙江大学医学院附属杭州市胸科医院结核重症监护室。入院查体：意识清晰，体格检查配合欠佳。气管切开，压力控制通气(PCV)模式行呼吸机辅助通气[压力为28cm H2O (1cm H2O=0.098kPa)，呼气末正压为3cm H2O，氧浓度分数为33%，血氧饱和度为99%]。两肺呼吸音粗，闻及散在痰鸣音，心率77次/min，双足背略肿，四肢肌张力增高，肌力0级，腱反射阳性，双侧巴氏征阴性。2016年3月11日胸部CT扫描显示两肺散在斑片状高密度影，两侧胸腔积液伴左肺下叶局部膨胀不全。2016年3月22日浙江大学医学院附属杭州市胸科医院采用分子线性探针技术(HAIN)进行痰标本检测提示脓肿分枝杆菌生长。患者住院期间反复发热，气急，双下肢水肿。考虑“慢性阻塞性肺病、冠心病心功能不全”。给予盐酸丙卡特罗片50μg/次，1次/d；孟鲁司特钠片10mg/次，1次/d；甲泼尼龙片4mg/次，1次/d，鼻饲给药，消炎平喘，鼻饲给予呋塞米片40mg/次，1次/d利尿等治疗，症状缓解。2020年9月21日确诊为NTM(痰培养出现龟/脓肿分枝杆菌生长)肺病。给予“头孢西丁钠2.0g/次，静脉滴注，3次/d；左氧氟沙星0.5g/次， 1次/d；克拉霉素0.5g/次，2次/d；乙胺丁醇片0.75g/次，1次/d，鼻饲给药”，治疗1.5年，痰菌仍反复阳性。2020年10月9日患者左腕部新发水疱疹伴瘙痒。浙江大学医学院附属杭州市胸科医院皮肤科查体：四肢、躯干部皮肤干燥，局部见泛发分布的暗红斑、丘疹、水疱、渗出(图1)；右手背及两腕部见大小不等的浅表糜烂。血常规检查显示：白细胞计数为4.3×109/L，中性粒细胞百分比为62.60%，嗜酸性粒细胞百分比为9.60%，中性粒细胞计数为2.70×109/L。因血常规提示嗜酸性粒细胞逐渐增高，疑诊为嗜酸性粒细胞增多性皮炎。给予卤米松乳膏、尿素软膏、莫匹罗星软膏涂擦于患处。2020年10月14日患者左颈部周围新发细小水疱，局部有渗出。本院皮肤科会诊后认为不排除疥疮感染。联系浙江大学医学院附属杭州市皮肤病医院来结核重症监护室取该患者躯干四肢多部位皮肤麟屑。脓疱刮片(刮检法)提示：疥虫阳性。皮损组织病理检查结果显示：真皮层及血管周围淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，符合疥疮结节(图2~3)。

诊断：(1)慢性阻塞性肺病，慢性呼吸衰竭；(2)非结核分枝杆菌肺病；(3)多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)；(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全；(5)帕金森综合征；(6)疥疮。疥疮治疗方案：10%复方硫磺软膏+糠酸莫米松乳膏涂擦患处，2~3次/d，3d为一个疗程，甲泼尼龙片鼻饲4mg/d，患者烦躁不安时加用抗组胺药鼻饲，两个疗程皮疹消退。患者治疗疥疮期间不擦身，不更换衣物被褥，第4天由护士和护工更换床单位，其中病床及患者衣物、寝具用超过50℃的水烫洗后移除至规定地方并使用医疗黄色垃圾袋包裹隔离静置1~2周。疥疮治疗结束后1~2周密切观察，随访2个月后患者未发现再次感染疥疮。

讨论

疥疮是一种通过疥螨在人群中快速传播的传染病，一般通过人与人或衣物直接或间接接触传染。疥疮的潜伏期长达几个月，疥螨寄生在人皮肤角质层或毛囊内，较难在宿主身上被发现。当发现疥疮感染患者时即表明已经有许多人被感染或处于潜伏期，所以疥疮具有高度的传染性及隐匿性，较易引起医务人员及患者的恐慌。其皮疹表现及发病部位不典型，误诊率高，表现为皮肤干燥、结痂、化脓伴大量麟屑。

本例疥疮感染发生的原因可能为：(1)易感因素。与普通病区相比，本例NTM肺病患者所在的病区为单独设立的传染病区域，患者治疗区域集中。与普通疥疮感染的患者相比，本例NTM肺病患者为长期在重症监护室卧床治疗的患者，与患者接触的人员相对固定。患者均气管切开行呼吸机辅助通气，抵抗力低下，皮肤脆弱。医院内NTM感染常见菌种：龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等易导致患者皮肤受到其他病原菌感染的机会大大增加。(2)误诊误治。由于疥螨的机体、排泄物等原因，临床表现不典型多为引起皮肤损伤和过敏反应，如多发于皮肤薄弱部位绿豆大小的疱疹、皮疹、红斑、水疱及丘疱疹和结节，较易与本科室既往治疗NTM肺病患者所引发的天疱疮相混淆。加之患者为老年患者，营养不良，皮肤干燥萎缩，角化程度重，另外重症监护治疗环境等因素易发皮肤压力性损伤(红斑、水疱、渗液、隧道、糜烂破溃)，皮疹、湿疹等皮肤症状表现与疥疮重叠难以与之相辨别从而引起误诊误治。本例患者发病初期疑诊嗜酸性粒细胞增多性皮炎即误诊误治，增加医务人员及患者的暴露机会。(3)对疾病知识缺乏，防护措施不到位。疥疮是一种古老的流行性皮肤病，由于卫生条件的进步，现阶段疥疮发病并不多见，导致医务人员认识不足。本例患者确诊后访谈护工，其主诉在本例患者疥疮感染前发现手臂皮疹伴瘙痒，因此高度怀疑护工给患者进行保洁时未做好接触隔离导致的交叉感染。护工缺乏卫生知识培训，疥疮相关防护知识薄弱。感染后的护工手部皮疹不明显，可能与其经常洗手有关，加之保洁工作时戴橡胶手套导致医务人员未及时发现保洁人员皮疹情况。(4)诊断敏感性低。目前直接活检或镜检发现疥螨或其虫卵、粪便是确诊疥疮的金标准，但刮片镜检敏感性低，约46%。

本例结核重症监护室收治的NTM肺病患者疥疮感染能够得到及时控制并无医护感染主要的原因可能为：

(1)及时发现感染途径并处理规范有效。及时发现科室内护工感染疥疮，对其本人及其密切接触者均按要求进行治疗。对该病区执行床边接触隔离，为避免交叉感染采取标准预防。针对该病区患者的医疗活动所有医务人员均身着隔离服戴双层橡胶手套进行病室内，用除虫菊酯类杀虫剂进行喷洒。

(2)本科室是感染防控的重点科室，发现疥疮疫情后医护人员实施医护一体化模式进行病区治疗管理。

(3)鉴别处理到位。本例为NTM患者，感染途径可通过皮肤、黏膜等接触引发软组织感染，国内多有报道，该病进展缓慢，局部症状体征与本案例有相似的地方，医师可准确地进行鉴别预防结核分枝杆菌通过破损的皮肤传播。

综上，疥疮传染性大，早发现、早隔离、早治疗尤为重要。NTM肺病重症患者中出现疥疮，应尽早与重症患者常见的皮肤病及NTM导致的相关皮肤病相鉴别，避免误诊误治延误病情。另外，监护室医务人员和护工是疥疮的主要传播者，应做好疥疮防治相关知识培训。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献

薛芹：起草文章、采集数据；吴登助：采集数据；罗建冬、章琳、宋丽君和李珍：实施研究；王玲华和胡家杰：对文章的知识性内容进行批评性审阅、获取研究经费

参考文献略

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编辑：杨颖   

审校：郭萌

发布日期：2023-02-07